Tema 36: 2.Absorción y eliminación de los fármacos

2.1 Absorción
Es el paso del principio activo de fármaco, desde el lugar donde ha sido liberado, hasta el torrente sanguíneo, atravesando las paredes celulares.
La absorción depende de las características del fármaco, de su preparación farmaceútica y de sus vías de administración: directa o indirecta. Este proceso puede verse alterado por varios factores fisiológicos y patológicos.
-Factores fisiológicos: varían si es un recién nacido, durante el embarazo y en la ancianidad. Las alteraciones de la absorción debidas a los cambios de PH, a la motilidad intestinal, al flujo sanguíneo...
-Factores patológicos: como la presencia de diarreas y vómitos. si el fármaco se administró por vía oral, el aumento del peristaltismo hace que el medicamento permanezca menos tiempo en el intestino y no pueda ser absorbido.

Se denomina absorción el paso de fármaco desde el exterior al medio interno. Se puede considerar el organismo como un conjunto de órganos y tejidos separados del mundo exterior por la piel y las mucosas (digestiva, ocular, respiratoria, urogenital...). Los medicamentos se ponen en contacto con los elementos sobre los que actúan, atravesando la piel o las mucosas intactas, o por efracción de estos revestimientos. En el primer caso la absorción es mediata o indirecta y en el segundo, directa o inmediata.
La absorción supone el paso del fármaco desde el lugar de administración a la circulación sistémica. La tasa de absorción viene determinada por la vía de administración. Los fármacos que se administran vía oral (v.o.) pueden absorberse del tracto digestivo mediante difusión pasiva o transporte activo. El Ph gástrico, la acidez o alcalinidad del fármaco e flujo sanguíneo del lugar de inyección, la superficie disponible para la absorción y el tiempo de contacto con esta superficie son los principales factores que influyen en la absorción.
La biodisponibilidad del fármaco es la cantidad de fármaco que alcanza la circulación sistémica tras la administración por una vía distinta a la i.v. Vendrá determinada por el efecto de primer paso hepático, la solubilidad del fármaco y su estabilidad química.
Las vias de absorción mediatas o indirectas son las siguientes:

• Vía oral
• Vía bucal y sublingual
• Vía rectal
• Vía respiratoria
• Vía cutánea
• Vía conjuntival
• Vía genitourinaria

Las vías de absorción directas o inmediatas son:

• Vía subcutánea
• Vía intramuscular
• Vía intraperitoneal
• Vía intrapleural
• Vía intraarticular
• Vía intravascular: intravenosa, intraarterial, intracardíaca, intralinfática. 
• Vía intraósea
• Vía intratecal
• Vía intraneural

A. Vías mediatas o indirectas
a. Vía oral (absorción gastrointestinal)
El jugo gástrico tiene un Ph muy ácido, ya que es prácticamente una solución de ácido clorhídrico, luego sólo las sustancias ácidas (ácido acetilsalicílico, fenil-butazona...), o muy liposolubles como el etanol pueden absorberse. Las sustancias básicas (morfina, quinina...) se absorben escasamente en el estómago.
En el intestino el ph es más alcalino que en el estómago; la absorción es más rápida debido a la mayor superficie por la presencia de las vellosidades intestinales y a la mas rica vascularización de la mucosa. En el intestino se absorben las sustancias liposolubles (carotenos, vitaminas A, D, E, K...), azúcares (monosacáridos), bases púricas y pirimidínicas, aminoácidos, sales minerales, vitamina B12, medicamentos de carácter básico (morfina, codeína, cafeína...).La absorción tiene lugar preferentemente en los tractos altos de intestino delgado, ya que a nivel de colon sólo se absorbe principalmente agua y sodio.
La vía oral presenta las siguientes ventajas: es fácil y segura, permitiendo la autoadministración de los fármacos, económica y muy bien aceptada por el paciente y en caso de sobredosificación se puede retirar muy facilmente el fármaco si no ha transcurrido demasiado tiempo. entre sus inconvenientes:

• Es demasiado lenta para ser útil en situación de emergencia
• Los fármacos irritantes provocan náuseas y vómitos por irritar la mucosa gástrica
• La presencia de alimentos y otros medicamentos en el aparato digestivo modifica la rapidez o intensidad de la absorción.
• Las venas que drenan la mucosa gastrointestinal son afluentes de la vena porta, por lo que los medicamentos pasan a través del hígado pudiendo ser inactivados total o parcialmente.
• La acidez del jugo gástrico o la presencia de fermentos proteolíticos puede inactivar gran número de fármacos (penicilina G. insulina, vasopresina, ACTH...). Este  inconveniente puede obviarse, en algunos casos, recurriendo al empleo de la cápsula entérica.
• Factores fisiológicos o patológicos, tales como vaciamiento gástrico, motilidad gastrointestinal, ausencia de secreciones, irrigación de las mucosas...modifican la absorción.
• Los caracteres organolépticos de los medicamentos o la naturaleza de los excipientes pueden modificar el procesod e absorción;
• No se puede utilizar esta vía cuando el enfermo está inconsciente.

b. Vía bucal y sublingual
Algunos fármacos colocados debajo de la lengua, se absorben con relativa facilidad y rapidez debido al escaso espesor del epitelio y a su rica vascularización. Las venas que drenan la mucosa bucal son afluentes de la vena cava y no de la vena porta, por lo que se elude el paso por el hígado. La nitroglicerina, alcaloides del cornezuelo de centeno y hormonas sexuales se administran por esta vía.
c. Vía rectal
Se absorben de formaa irregular, variando mucho de unas stancias a otras. Las principales ventajas de esta vía radican en que puede recurrirse a ella en enfermos inconscientes. Los fármacos eluden parcialmente el paso por el hígado, ya que las venas hemorroides media o inferior son afluentes de la vena cava y no de la vena porta, además en esta porción tan istal no son destruidos por las enzimas digestivas. La irritación de la mucosa, incomodidad de administración e irregularidad de absorción son sus principales inconvenientes.
d. Vía respiratoria
A nivel de la mucosa nasal se absorbe por ejemplo el polvo de extracto de posthipófisis, anestésicos locales, vasoconstrictores, antisépticos aplicados topicamente...
La mucosa de la tráquea y de los bronquios tiene una superficie de 80 a 100 metros cuadrados y está muy ricamente vascularizada. Se absorben con gran facilidad los gases anestésicos (ciclopropano, etileno...), líquidos volátiles (fluotane, éter, cloroformo...) o moléculas liposolubles de elevada tensión de vapor (eucaliptol...) que se administran en forma de inhalaciones arrastradas por el vapor de agua), anestésicos locales (cocaína), aerosoles de adrenalina o isuprel...La velocidad de absorción de una sustancia por vía respiratoria depende de su concentración en el aire inspirado, frecuencia respiratoria, perfusión pulmonar y solubilidad en sangre.
e. Vía cutánea
La piel es una vía de absorción deficiente, ya que consta de un epitelio poliestratificado de células cornificadas con función protectora, pero no absorvente, que no se deja atravesar por agua ni sustancias hidrosolubles. Los compuestos muy liposolubles (nicotina, insecticidas organofosforados), o con cierta tensión de vapor, atraviesan la piel intacta. Existen tres fármacos el dimetisulfóxido (DMSO), N-N- Dimetilformamida (DMF) y N-N- Dimetilaetamida (DMAC), que favorecen la absorción percutánea de otros fármacos solubilizados en ellos.
La fricción favorece la penetración de sustancias a través de las glándulas y folículos pilosos. La aplicación de corriente eléctrica (iontoforesis) incrementa la absorción de los compuestos ionizados a través de la piel.
f. Vía conjuntival
La mucosa conjuntival absorbe muchísimos fármacos que pueden provocar gravísimas intoxicaciones sistémicas (atropina). Las osluciones aplicadas por esta vía tienen que ser neutras e isotónicas. en algunos casos se pueden utilizar soluciones oleosas.
g. Vía genitourinaria
La mucosa vesical se comporta de forma semejante a la piel y permite la absorción de muy pocos fármacos, no así las mucosas uretral y vaginal, que absorben gran número de fármacos aplicados tópicamente (anestésicos locales, antisépticos...), llegando a provocar cuadros de intoxicación general.

B. Vías indirectas, inmediatas o parenterales
En este tipo de vías, el fármaco, a diferencia del caso anterior, no tiene que atravesar ninguna barrera celular de tipo epitelial o endotelial. Mediante inyección, se pone en contacto con el medio interno.
La vía parenteral requiere una rigurosa asepsia, es cara, dolorosa y el paciente normalmente no se puede administrar el fármaco por sí mismo; es mucho más rápida que la vía oral, más útil en situaciones de emergencia o intolerancia digestiva, pero si hay sobredosis es muy difícil retirar el fármaco administrado.
Según el punto donde se deposite, se tienen las vías que se comentan a continuación.
a. Vía subcutánea
El fármaco en solución o suspensión se inyecta debajo de la piel, difunde a través de la sustancia fundamental del tejido conectivo y penetra en el torrente circulatoro a través de los capilares. Las soluciones inyectadas tienen que ser neutras e isotónicas, ya que, si no, son muy irritantes y provocan dolor y necrosis. La enzima hialuronidasa favorece la difusión e incrementa la velocidad de absorción, así como el masaje y la aplicación de calor en el punto de inyección. Por el contrario la administración de vasoconstrictores o la aplicación local de frío retarda la absorción a partir del punto de inyección. Las soluciones oleosas pueden enquistarse y provocar la aparición de un absceso estéril. Algunas sustancias (tuberculina, vacunas...) se inyectan en el espesor de la piel y se habla de intradérmica.
b. Vía intramuscular
Por esta vía la absorción es mucho más rápida que por la subcutánea, debido a que el músculo estriado está mucho más irrigado y la inyección es menos dolorosa debido a su menor riqueza en fibras sensitivas; debe evitarse la administarración de sustancias irritantes que provocan necrosis muscular. La inyección puede ponerse en la masa del tríceps, cara anterior del muslo o cuadrante superior y externo de la región glútea; hay que evitar el poner la inyección dentro de un vaso, lo que se comprueba aspirando con el émbolo de la jeringa antes de inyectar, porque si el medicamento es una suspensión o una solución oleosa, se puede provocar una embolia; también es necesario evitar la punción de un tronco nervioso.
c. Vía intraperitoneal
Peligrosa por la posible peritonitis, al atravesar un asa intestinal, aunque se utiliza mucho en farmacología experimental. si se inyecta una siustancia irritante tiene lugar la formación de adherencias peritoneales. La superficie de absorción es muy grande y la rapidez de penetración es equivalente a la de la vía intravenosa.
d. Vía intrapleural
Presenta características muy semejantes a la anterior, es muy poco empleada y en algunas ocasiones se inyectan fermentos proteolíticos o antibióticos en procesos infecciosos localizados en esta serosa.
e. Vía intraarticular
Empleada en reumatología para la administración de cortisónicos. debe extremarse la asepsia
f. Vía intravascular
Dentro de esta la más empleada es la intravenosa, especialmente indicada en casos de urgencia y para administrar medicamentos irritantes por otras vías (soluciones alcalinas, hipertónicas, glucósidos cardíacos, arsenicales, mostazas nitrogenadas...); permite también la administración continuada de fármacos o de grandes volúmenes de soluciones por infusión continua. No se pueden inyectar por vía endovenosa suspensiones ni soluciones oleosas.
La inyección endovenosa debe ponerse muy lentamente para evitar el shock de velocidad, que en el caso de la teofilina puede llegar a ser mortal.
La vía intraarterial se utiliza en la quimioterapia regional de los tumores, para visualizar un determinado territorio mediante la inyección de contraste radiopaco, o para administrar vasodilatadores en el tratamiento de embolias arteriales.
A la vía intracardíaca se recurre en casos desesperados (inyección de adrenalina en la parada cardíaca). La inyección de contraste iodado o de antimicóticos dentro de los linfáticos tiene utilidad en la patología tumoral
g. Vía intraósea
En algunos casos no es posible canalizar una vena y se inyectan fármacos en los huesos planos (esternón). La rapidez de la absorción es semejante a la de la vía itravenosa.
h. Vía intratecal (intraraquídea)
Por esta vía se inyectan sustancias que no atraviesasn la barrera hematoencefálica (antibióticos), o anestésicos locales para la anestesia raquídea debido a la lenta circulación del líquido cerebroespinal; la densidad de las soluciones de anestesicos locales se varía artificialmente; cuando son más densas que el líquido cefalorraquídeo se habla de soluciones hiperbaras; o menos densas, soluciones hipobaras, según la zona que se quiera anestesiar. La inyección de fármacos en los ventrículos cerebrales origina respuestas diferentes a las producidas por otras vías. Así, por ejemplo, de d-tubo-curarina por vía intravenosa es un relajante muscular y por vía intraventricular es convulsivante.
i. Vía intraneural
Anestésicos locales, etanol... se inyectan a nivel de los nervios (anestesia local de infiltración, troncular, plexular, epidural) o de los gánglios simpáticos. El bloqueo de conducción obtenido puede ser reversible, caso de los anestésicos locales, o irreversible, caso del etanol (alcohol), utilizado por esta vía para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

2.2 Eliminación
La eliminación del fármaco a través del riñón se realiza principalmente por filtración glomerular y secreción en el túbulo proximal. La cantidad de fármaco que se elimina del plasma en un periodo de tiempo determinado se denomina acalración renal. En situaciones como el shock cardiogénico, la insuficiencia cardiaca o la hemorragia, en las que el flujo renal está disminuido, la semivida de un fármaco puede aumentar. Si se administra más de un fármaco de forma simultánea, puede establecerse una competición entre ambos por las proteínas plasmáticas y aumentar la excreción del que se una menos a dichas proteínas. La enfermedad renal puede disminuir también la tasa de excreción.
La eliminación es el paso de un fármaco del medio interno al exterior y se rige por los mismos principios expuestos anteriormente.
Se distinguen las siguientes vías de eliminación:

• Renal
• Biliar
• Pulmonar
• Salival
• Gástrica
• Intestinal
• Cutánea
• Lagrimal
• Mamaria

A. Eliminación renal
Todas las sustancias de peso molecular inferior a 69000 filtran por el glomérulo, no pasando los fármacos unidos a proteínas plasmáticas. En la proción distal del tubo contorneado proximal y a lo largo del tubo distal aumenta la concentración de las sustancias liposolubles en la luz tubular y pasan al espacio peritubular a favor de un gradiente de concentración. El ph urinario influye sobre la disociación, interviniendo en el proceso de reabsorción. en el tratamiento de la intoxicación por ácidos débiles (fenobarbital, salicilatos, sulfonamidas...), se alcaliniza la orina con bicarbonato sódico para favorecer la eliminación de estas sustancias por incrementar la fracción ionizada. Si se trata de bases débiles (anfetamina), se acidifica con cloruro amónico. Los ácidos orgánicos disociados (penicilina, benzotiadiazinas, glicuronoconjugados...), se excretan por el túbulo proximal y por un mecanismo de transporte activo que es bloqueado por el probenecid y la caronarnida. El ácido úrico es reabsorbido por este mismo sistema de transporte. Las bases orgánicas (trigonelina, colina, histamina, hexarnetonio...), se excretan por un mecanismo de transporte activo distinto, pues los bloqueantes citados anteriormente no le afectan.
B. Eliminación biliar
 Los medicamentos salen del hígado por vía sanguínea a través de las venas suprahepáticas, por vía linfática o por la bilis. En la excreción biliar intervienen tres procesos de transporte activo: uno para ácidos orgánicos, otro para bases orgánicas y otro para sustancias hidrosolubles no ionizadas (glucósidos cardíacos). El antibiótico novobiocina compite con la bilirrubina a nivel de su transporte activo y aumenta su concentración plasmática provocando ictericia. Los medicamentos eliminados por bilis vuelven a ser reabsorbidos en el intestino (circulación enterohepática)
C. Eliminación pulmonar
Los anestésicos volátiles, dimetilsulfóxido dimetilsulfuro, mentol... se eliminan a través del aire espirado. Los ioduros por secreción bronquial.
D. Eliminación salival
Los ioduros y metales pesados (bismuto, mercurio...) se eliminan por la saliva, siendo reabsorbidos en tractos altos del intestino delgado.
F. Eliminación intestinal
Algunos medicamentos, como la feniotína, pasan de la sangre a la luz intestinal atravesando el epitelio y eliminándose por heces.
G. Eliminación cutánea
Por piel y faneras se elimina el arsénico y a través del sudor, los bromuros e ioduros
H. Eliminación lacrimal
Por las lágrimas se eliminan ioduros que por el conducto lacrimal pasan a las fosas nasales y son reabsorbidos. Debido a esta eliminación de los ioduros por las lágrimas, los enfermos sometidos a esta medicación, afectos a procesos oculares, no pueden ser tratatados con pomadas mercuriales, pues se forma en la conjuntiva ioduro mercúrico, extraordinariamente irritante.
I. Eliminación por glándula mamaria
Algunos fármacos liposolubles (etanol) o bases débiles (nicotina, morfina), pasan a la secreción láctea, que tiene un ph algo más ácido que el del plasma. La eliminación de algunas sustancias como la morfina por esta vía es muy peligrosa, pues se han descrito síndromes de farmacodependencia en lactantes cuyas madres tomaban opiáceos.