Tema 38: 1. Administración de medicamentos: precauciones previas a la administración de un fármaco

Administrar  medicamentos es proceder a la introducción o aplicación de substancias simples o compuestas con una finalidad terapéutica al organismo mediante diferentes vías. El encargado de administrar la medicación es el enfermero quién a veces lo delegará en el auxiliar de enfermería.
La dosis de mantenimiento de un fármaco es, en gran medida, una función de su aclaramiento corporal, el cual depende principalmente de las velocidades de metabolismo y de eliminación. La eliminación de los fármacos se hace más lenta durante la adolescencia y probablemente alcanza las tasas del adulto al final de la pubertad.
Los cambios del metabolismo y la disposición de los fármacos en función de la edad son extremadamente variables y también dependen del sustrato o del fármaco. Igualmente la eliminación de los fármacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables a los estadios fisiopatológicos de los pacientes. En cuanto a las necesidades posológicas cambian constantemente en función de la edad. Las recomendaciones actuales suelen hacerse en relación con el peso corporal o con la edad del sujeto. Sin embargo, incluso en un determinado grupo de población, las dosis de los fármacos difieren debido a la variable inmadurez del aclaramiento de los fármacos.
En cuanto a las reacciones adversas y toxicidad de los fármacos, además de las vías habituales deseadas, existen otras no intencionadas; por ejemplo, la absorción a través de la placenta o de la leche materna, por inyección fetal directa inadvertida o através de una puerta de entrada pulmonar, cutánea o conjuntival. La infravaloración de la importancia de estas vías y la afalta de conocimiento de las alteraciones del metabolismo y eliminación de los fármacos pueden ocasionar tragedias terapéuticas.
Los efectos tóxicos de los fármacos (como la sobredosificación) suelen ser exageraciones de los efectos faramacológicos conocidos (p.e. arritmias cardíacas por sobredosificación de glucósidos cardíacos)
No obstante, los factores propios del huésped, como la hipersensibilidad o las anomalías genéticas, también pueden predisponer al paciente a desarrollar reacciones adversas a los fármacos. La retirada del fármaco responsable suele conducir a la desaparición de la reacción adversa. El tratamiento de las reacciones tóxicas persistentes depende de cada sustancia.
1.1 Introducción
El médico es quién prescribe la medicación a un paciente, y lo refleja por escrito en la orden de medicación o cualquier otro documento apto para este cometido. En estos documentos deben figurar con toda claridad:
Nombre del paciente
Fechas de prescripción
Nombre, dosificación, posología del medicamento
Vía de administración, duración del tratamiento, y firma
Después de la administración de la medicación, se registrará en la hoja de tratamientos, libro de medicación o sistema de registro empleado en el centro asistencial.
Pero ante todo hemos de tener en cuenta:
Que el enfermero, por ley, no dispensa el medicamento, siendo responsabilidad del servicio de farmacia
El enfermo tiene derecho aa no tomarse la medicación prescrita. en este caso se anotará el incidente y se comunicará al médico.
Se han de cumplir las ordenes del facultativo, siempre y cuando se esté segura de elllas
Si la orden del médico incluye la administración de dos fásmacos incompatibles, y el enfermero lo administra, el responsable será este último, pues por ley se le considera preparado para dispensar cuidados de salud, y por lo tanto debe conocer las peculiaridades de los medicamentos.
Todo ello comprobándolo con la orden médica, y esta a su vez con la hoja o libro de medicación de enfermería.
Comprobar que el paciente no sufra ninguna alergia a dicho medicamento prescrito, bien mirándolo en la hoja de medicación, o en la historia clínica y siempre que ese pueda preguntándoselo además.
Comprobar el nombre del fármaco antes de cogerlo, mientras que se prepara y cuando se devuelva a su sitio o se tira
Lavarse las manos y preparar la medicación según la técnica adecuada, comprobando:

• Vía prescrita y fecha de caducidad
• Características organolépticas del medicamento
• Otros datos de interés

Utilizar bien el carro de la medicación o el sistema habitual que se utilice en el centro asistencial. el carro de medicación consta de una serie de bandejas o cajones individuales, destinados uno para cada paciente, lo que facilita el reparto y protección de los fármacos.
A veces se emplea una bandeja o batea, en la que se puede colocar los recipientes de unidosis, debidamente identificados. Pero siempre se ha de:

• Identificar al paciente y explicarle lo que se le va a hacer
• colocar al paciente en la posición adecuada
• administrar el medicamento por la posición adecuada
• Observar las reacciones del paciente después de la administración
• anotar si procede, en el registro de la medicación la hora, el nombre del fármaco, vía, dosis y las observaciones detectadas
• Si se ha cometido algún error, notificarlo rápidamente al médico

1.2 Normas para la administración de medicamentos
A. Normas generales

• Todos los medicamentos se administrarán por orden del médico, salvo en situaciones de urgencia vital
• La enfermera que prepare el medicamento también deberá administrarlo, excepto con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistema de unidosis de la farmacia y deberá de hacer el registro respectivo
• Programar la preparación del medicamento, teniendo en cuenta el tiempo de estabilidad del mismo una vez reconstituido, extremar esta precaución en el caso de medicamentos inyectables
• Verificar el buen estado del medicamento (caducidad, aspecto, precipitados...). No administrar fármacos que han cambiado de colr, consistencia u olor.
• Comprobar que el estado del enfermo no contraindica la administración del medicamento (intoxicación...)
• Verificar que la vía de administración es compatible con el estado del paciente (vómitos, diarrea...)
• Tenga cuidado al mezclar medicamentos, no mezclar medicamentos sin asegurarse previamente de su compatibilidad. conocer las incompatibilidades y no administrar si cambian de aspecto o se forma un precipitado
• Valorar posibles reacciones previsibles o imprevisibles que pueda tener el paciente después de serle administrada la medicación
• Si se trata de un fármaco para inyectar debe colocarse al paciente en la posición adecuada
• Los medicamentos sólidos y estables pueden prepararse una hora antes de su administración
• Si es un fármaco que va a tomar el propio paciente darle instrucciones adecuadas y comprobar que se lo toma
• Los medicamentos ordinarios se administrarán con una diferencia no mayor a 30 min respecto a la hora que se ordena. Los antibióticos y quimioterápicos se administrarán a la hora que se ordena para que los niveles en sangre permanezcan constantes
• Si el paciente rehúsa que se le administre el fármaco, comuníquelo al médico, deseche la doisis y anote los motivos de la negativa
• Si el paciente vomita poco después de administrar medicamentos por vía oral, trate de identificar el fármaco, comuníquelo al médico y no repita la dosis hasta que se ordene
• No deben dejarse medicamentos junto a la cama, excepto: antiácidos, jarabes para la tos (no narcóticos), medicamentos oftálmicos, medicamentos por inhalación, lociones y pomadas, nitroglicerina.
• Deshacerse del material empleado en la administración, en los contenedores de residuos adecuados para tal fin

B. Comprobaciones previas

 

• El efecto que produce
• Las vías por las que puede administrarse
• Los efectos secundarios que puede producir
• Los fármacos que benefician o impiden su acción
• La soluciónj y cantidad  en las que puede diluirse
• El tiempo de administración

C. Medidas de seguridad
Previa a la administración de cualquier medicamento siempre se tendrá en cuenta la regla de los cinco correctos:

• Medicamento correcto
• Dosis correcta
• Vía correcta
• Hora correcta
• Paciente correcto

Antes de administrar un medicamento, el Enfermero/a deberá hacer las debidas comprobaciones, al extraerlo del lugar de almacenamiento al prepararlo y al administrarlo:

• Nombre comercial, principio activo y dosis con la Hoja de Órdenes médicas
• Nombre del paciente y número de cama en la que se encuentra ubicado
• Si el medicamento viene preparado del Servicio de Farmacia, comprobar que la etiqueta del fármaco se corresponde con la indicada en la Hoja de Medicación
• Comprobar la fecha de caducidad
• Antes de preparar o manipular algún medicamento, se deberá de realizar el lavado higiénico de manos
• Cuando se administre algún medicamento por vía parenteral, se deberá realizar el lavado antiséptico de manos
• Si se va a administrar medicación a varios pacientes, de uno a otro se usará antiséptico de manso

D. Medidas de precaución
Si el fármaco tiene  efectos sobre el sistema cardio- respiratorio, comprobar antes y después de su administración la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.
Si hubiera taquipnea o bradipnea, taquicardia o bradicardia, hiper o hipotensión, se consultará con el médico que ordenó el tratamiento
Asegurarse que el paciente, no sea alérgico al medicamento que se vaya a administrar
advertirle sobre las posibles reacciones que pueda experimentar, evitando en todo momento que se alarme

E. Medidas específicas
a. Cuando el paciente es un niño
Aunque pueda deglutir una pastilla o una cápsula sin peligro, es probable que prefiera un jarabe de sabor dulce
Incitar la colaboración del niño
Evitar mezclar los medicamentos con la comida, si el niño detecta un sabor extraño puede negarse a comer ese alimento en un futuro
Si el medicamento tiene sabor extraño anticipárselo, no intentar engañarlo porque perderála confianza
b. Cuando el paciente es un anciano
Pueden presentar problemas relacionados con los cambios fisiológicos que implica la edad

• Memoria alterada
• Menor agudeza visual
• Disminución de la función renal, dando como resultado una eliminación más lenta de los fármacos, permaneciendo éstos más tiempo activos
• Absorción menos completa y más lenta del tracto gastrointestinal
• Aumento de la proporción de grasas en la masa del cuerpo, facilitando la retención de los fármacos liposolubles con peligro de toxicidad

c. Pacientes heparinizados y/o anticoagulados
El paciente deberá de tener un buen nivel de conocimientos sobre el tratamiento anticoagulante y sus consideraciones para que evite, en la medida de lo posible, rascados, traumatismos...
No se administrará heparina, en zonas de equimosis ni a menos de 5 cm de cualquier cicatriz o del ombligo
Cuando se administre heparina en infusión continua, garantizar que el ritmo sea siempre el adecuado
Vigilar la aparición de sangrado donde se encuentre insertada la cánula/catéterIV
Inspeccionar, frecuentemente, la piel del paciente valorando la aparición de signos de hemorragias (equimosis, petequias...)
Hacer estudios seriados de sangre oculta en heces y orina (según pauta médica)
Controlar cada 6-8 horas las constantes vitales y cada vez que las condiciones del paciente así lo requieran
Después de administrar heparina por vía subcutánea, aplicar un algodón seco y presionar durante 5 minutos, nunca friccionar. Instruir al paciente en las maniobras de prevención de hematomas en la zona de punción.
Extremar los cuidados durante el baño y el transporte del paciente

Tema 36: 5. Condiciones de conservación de medicamentos

5.1. Almacenamiento
De forma genérica los medicamentos deben almacenarse y conservarse según los requisitos descritos en cada envase para cada medicamento, aunque podemos aplicar a todos las siguientes normas:

• Normas y protocolos de unidades de trabajo, centros, hospitales...
• Cada medicamento en su envase
• Protegidos de luz solar directa, fuentes de calor, humedades...
• En caso de envases múltiples, conservar siempre la identificación, dosis y fecha de caducidad de los elementos individuales
• Ordenados cuando menos por orden alfabético, aunque conviene también ordenarlos por vías de administración y fechas de caducidad
• Muy importantes cumplir con exactitud los requisitos especiales de conservación cuando estos existen (guardar en nevera)
• Los medicamentos no deben estar al alcance del público, pacientes ni personal no autorizado

5.2 Caducidad
Respecto de la caducidad debemos tener en cuenta:

• Es un parámetro guía para el almacenamiento y consumo del medicamento, de tal forma que debe consumirse primero el que antes caduque, debiendo estar además más a mano que el que caduca después.
• La fecha de caducidad suele expresarse en meses, no aparece el día nunca, por tanto el medicamento es válido hasta el último día del mes que figura como fecha de caducidad
• No usar nunca un medicamento cuyo envase, aspecto y características estén deteriorados y/o alterados

5.3. Almacenamiento y conservación
A. ¿Cuál es la manera correcta de almacenar los medicamentos?
el almacenamiento supone conservar la calidad del medicamento desde su ingreso, permanencia en la farmacia, y su distribución posterior de modo que llegue al paciente en las mejores condiciones para su uso. Conservar no es sólo tener un depósito donde se guardan los medicamentos.
Aspectos que se debe considerar:

• Verificar que los envases y envolturas están bien cerrados y sellados antes de guardar los medicamentos
• Por ningún motivo se debe retirar la etiqueta original de la caja o envase para evitar entregar una medicina por otra
• Recordar que se debe colocar los medicamentos en un lugar que esté fuera del alcance de los niños
• Pon los medicamentos en estantes, ordenados alfabéticamente y/o en grupos de acuerdo a su efecto farmacológico.

B. ¿Cómo conservar los medicamentos?
La luz y el calor aceleran la descomposición de un medicamento, por tanto  deben conservarse en un lugar donde no se produzcan estas circunstancias.
C. ¿Cómo reconocer los medicamentos malogrados?

• Por cambios de olor
• Cambio de color o aparición de manchas: hay que desechar cualquier medicamento que cambie de color o se halle manchado
• Fraccionamineto o resecamiento
• Humedecimiento
• En un medicamento inyectable si observamos partículas, líquido turbio o no tiene su color habitual.
• ante cualquier duda es mejor no utilizar dichos medicamentos

Tema 36: 4. Farmacovigilancia

Los fármacos modernos son capaces de modificar profundamente los procesos fisiológicos y bioquímicos normales. Su eficacia terapéutica está por este motivo indisolublemente ligada a su capacidad de producir efectos indeseados o inesperados. Se define un efecto indeseado como aquel que modifica desfavorablemente el curso clínico del síntoma o de la enfermedad tratada o causa incomodidad o agravamiento general del paciente, y que aparece después de la administración de dosis terapéuticas habituales. Los términos efecto indeseado, reacción adversa y efecto adverso son sinónimos. En general se acostumbra a clasificar los efectos indeseados de los medicamentos en dos grandes tipos: los efectos indeseados tipo A (augmented) responden al perfil de acciones farmacológicas esperadas del fármaco, son previsibles en experimentación animal, y su intensidad está en relación con la dosis. Los efectos indeseados de tipo B (bizarre) no tienen aparentemente nada que ver con la acción farmacoloógica supuesta, no son en general reproducibles en animales de experimentación y su intensidad no guarda relación con la dosis administrada.
La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cuantificación del riesgo de efectos indeseados y/o reacciones adversas previamente desconocidas y producidos por los medicamentos, así como la identificación y cuantificación de los factores o características que incrementan el riesgo y tomar medidas reguladoras al respecto e informar a los profesionales sanitarios y al público sobre estas cuestiones.
La farmacovigilancia es una actividad de la farmacología clínica que estudia los fármacos existentes en el mercado.
Consiste en el seguimiento de los posibles efectos adversos de los medicamentos. La Directiva 20001/83/CD determina que los estados establecerán un sistema de farmacovigilancia para reunir la información útil para la supervisión de medicamentos. También determina que la EMEA establezca en colaboración con los Estados miembros y la Comisión Europea una red de proceso de datos a fin de facilitar el intercambio de información sobre farmacovigilancia.
La farmacovigilancia es una tarea de vigilancia epidemiológica de los fármacos una vez que han sido comercializados ya que la aprobación de un fármaco no significa que su relación beneficio/riesgo esté establecido definitivamente si no que su eficacia ha sido demostrada y que los efectos adversos detectados son aceptables en relación al tipo de patología que van a combatir. Es decir que un fármaco se mentendrá en el mercado en función de su comprortamiento.
La Ley General de Sanidad establece la obligatoriedad para los importadores, fabricantes y profesionales sanitarios a comunicar los efectos adversos causados por medicamentos y otros productos sanitarios cuando de ellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes.
La Ley del Medicamento establece los siguientes principios con relación a la farmacovigilancia:

• Se evaluará la información recibida directamente o a través de otros programas y la integrará en los programas internacionales de farmacovigilancia
• Las autoridades sanitarias podrán suspender aquellos programas de farmacovigilancia en los que aprecien defectos graves de recolección de datos y tratamiento de la información obtenida.
• Los datos obtenidos de los programas de farmacovigilancia no tendrán carácter global y definitorio en tanto no sean evaluados conjuntamente con los que disponga por el Comité asesor de Seguridad de Medicamentos

Los objetivos de la farmacovigilancia son cuatro:

• Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos
• Cuantificar el riesgo
• Proponer medidas de salud pública para reducir la incidencia
• Informar a los prescriptores, otros profesionales sanitarios, las utoridades sanitarias y el público.

  Las actividades de farmacovigilancia se coordinan a través de la Agencia Española del Medicamento, organismo público con carácter autónomo adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo que dispone de una Subdirección General de Seguridad de Medicamentos con una serie de funciones relacionadas con la farmacovigilancia:

•  Planificar, evaluar y desarrollar el Sistema Español de Farmacovigilancia
• Actuar como centro nacional de referencia en materia de farmacovigilancia de medicamentos de uso humano
• Recibir, valorar y procesar y emitir información sobre las sospechas de reacciones adversas procedentes de la industria farmaceútica correspondientes  a los medicamentos de uso humano
• Realizar actuaciones internacionales en materia de inspección y control de medicamentos con otras administraciones sanitarias y con organismos internacionales
• Identificar, evaluar y prevenir los riesgos asociados a la utilización de meficamentos de uso humano ya comercializados
• Realizar estudios farmacoepidemiológicos destinados a evaluar la sefuridad de los medicamentos de uso humano

La Agencia está asesorada por un comité asesor de Seguridad de Medicamentos, cuyos miembros no pueden tener intereses relacionados con los medicamentos.

4.1 Comercialización de medicamentos y farmacovigilancia
En españa el procedimiento de autorización de un medicamento se regula mediante el Real Decreto 767/1993, de 21 de mayo, modificado mediante el Real Decreto 2000/1995 de 7 de diciembre. Se establecen una serie de obligaciones para la Administración sanitaria estatal y para las comunidades autónomas, así como para el titular de la autorización.

A. Actividades de la administración sanitaria estatal

• Promulgar directrices complementarias sobre funciones de farmacovigilancia, en especial en lo referente a la recogida, evaluación y transmisión de reacciones adversas
• Comunicar a la Agencia europea para la Evaluación de Medicamentos, a la comunidad autónoma correspondiente y al titular de la autorización las notificaciones de sospechas de reacciones adversas graves, que se comunique, dentro de los quince días siguientes a la recepción.
• Presentar un informe con los datos sobre farmacovigilancia y todas aquellas informaciones pertinentes para el adecuado uso del medicamento, cada vez que se revalide la autorización de comercialización, que es cada cinco años.

B. Actividades de las Comunidades Autónomas
Las Comunidades Autónomas tienen el papel de llevar a cabo la ejecución de la legislación estatal en materia de farmacovigilancia, como intermediarios entre la Administración estatal y el titular de la autorización y los profesionales sanitarios.
El procedimiento de seguimiento de las reacciones adversas se realiza mediante la elaboración de lo que se denomina "tarjeta amarilla" para la notificación de los efectos adversos de los emdicamentos que puedan realizar los profesionales sanitarios colegiados. Esta información es evaluada por los centros de farmacovigilancia de cada Comunidad y enviada a la base de datos del Sistema español de Farmacovigilancia. Se mantiene la confidencialidad, tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios notificadores.
Las Comunidades Autónomas firman convenios de colaboración con la agencia española del Medicamento.

4.2 Obligaciones del titular de la autorización

• Comunicar a través del Sistema Español de Farmacovigilancia toda sospecha de reacción adversa grave que le haya sido comunicada por un profesional sanitario dentro de los quince días siguientes a su recepción.
• Llevar registro detallado de todas las sospechas de reacciones adversas que haya conocido que se comunicarán al Ministerio de Sanidad y Consumo y ala Comunidad autónoma correspondiente.
• Cumplir las obligaciones de notificación a la agencia Europea del Medicamento y a los Estados miembros de todas las reacciones adversas que se produzcan en un tercer país, de acuerdo con lo establecido en los reglamentos comunitarios
• Proponer, en su caso, las modificaciones oprtunas en la ficha técnica, etiquetado y prospecto, cuando se produzcan reacciones adversas no previstas en el expediente
• Disponer del personal necesario para realizar la farmacovigilancia

4.3 Farmacovigilancia y medicamentos huérfanos
En los medicamentos huérfanos se presentan problemas derivados del número reducido de afectados en el caso de las enfermedades poco frecuentes; por ejemplo, si un efecto secundario de un tratamiento son las posibles convulsiones y éstas ocurren en uno de cada 1000 pacientes y el estudio del medicamento huérfano se ha realizado en 200 personas; es probable que ninguno de los individuos muestre dichas convulsiones y no hará sospechar al responsable del estudio que existe este efecto secundario por lo que es posible que no se descubra hasta pasados años tra la aprobación del medicamento
Por eso es importante en materia de farmacovigilancia lo que señala el RD 767/1993, el cual recogiendo lo que disponía la Directiva 75/318/CEE y la Directiva 2001/83/CEE, que deroga la anterior, regula en el apartado G del anexo la documentación clínica para las solicitudes de autorización en circunstancias excepcionales y dispone que, cuando en relación con determinadas indicaciones terapéuticas, el solicitante pueda demostrar que no está en condiciones de suministrar los datos completos sobre la calidad, eficacia y seguridad en las condiciones normales de uso del producto debido a que los casos para los que están indicados los productos en cuestión se presentan muy raramente, y el solicitante no puede razonablemente estar obligado a proporcionar los informes completos, al autorizar una especialidad farmacéutica cuya documentación clínica se ha adaptado a las circunstancias especiales antes expuestas, la autorización se concederá con las siguientes reservas:

• El solicitante concluirá, dentro de un plazo especificado por la autoridad competente, un programa de estudios determinado cuyos resultados constituirán la base de una nueva evaluación de la relación beneficio/riesgo
• La especialidad farmacéutica de que se trate se dispensará con receta médica y , en caso necesario, sólo se autorizará su administración si se efctúa bajo estricto control médico, de ser posible en un centro hospitalario y, cuando se trate de un radiofármaco, por parte de una persona autorizada
• Actualmente en España la mayoría de las especialidades farmaceúticas que se aplican a enfermedades poco frecuentes se clasifican como de uso hospitalario o de especial control médico
• El prospecto y cualquier otra información médica indicarán que, en relación con determinados aspectos, no existen aún datos fiables sobre la especialidad farmacéutica en cuestión.

4.4 Sistema de vigilancia en los productos sanitarios
La vigilancia de los productos sanitarios se regula en el Real Decreto 414/1996 de 1 de marzo, que regula los productos sanitarios.
La comunicación de las disfunciones o alteraciones de las características o de las prestaciones del producto o cualquier inadecuación del etiquetado o prospecto que hayan podido dar lugar al deterioro o muerte de un paciente o del usuario deberá realizarse a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, que registrará y evaluará estos datos.
están obligados a realizar la comunicación tanto los profesionales sanitarios, como las autoridades inspectoras, los fabricantes o los responsables de los productos.

Tema 36: 3. Toxicidad y efectos colaterales

3.1 Reacciones adversas, efectos indeseables o efectos adversos
Son realmente una ampliación de los efectos terapéuticos de los fármacos. Todos los fármacos tienen efectos tóxicos en mayor o menor grado que resulta de la acción de un fármaco o las dosis habituales.
A. Definición
Según la OMS es toda reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica.
B. Epidemiología
En los pacientes ambulatorios se estima hasta un 41% de reacciones adversas
Son causa del 3-6 de los pacientes que acuden a urgencias
Se presentan entre un 10-20% de los pacientes ingresados
Causan del 0.24-0.9% de las muertes en los pacientes hospitalizados
C. Terminología
a. Reacción adversa
Es cualquier efecto tóxico o perjudicial que resulte de la acción de un fármaco o las dosis habituales y en la indicación correcta
b. Efecto colateral
Se denomina efecto colateral aquel producido con dosis habituales de medicamento, pero que no se desea en un determinado momento.
c. Efecto secundario
El efecto no deseado de un medicamento, pero que es consecuencia de su acción farmacológica
d. Reacción alérgica o de hipersensibilidad
Tiene base inmunológica. Todos los fármacos pueden comportarse como antígenos, y si el paciente ha tenido un contacto previo puede surgir una reacción alérgica. Tiene una baja incidencia y sus manifestaciones son muy variables desde muy leves hasta extremadamente graves.
e. Reacción idiosincrásica
Reacción anormal, no relacionada con la dosis y totalmente diferente a las acciones normales del fármaco. Tiene base genética.
D. Factores predisponentes
Factores personales: Edad, sexo, características genéticas
Enfermedades concomitantes (hepática, renal, cardíaca...)
Otros fármacos
Errores terapéuticos
E. Clasificación
Las reacciones adversas atendiendo a su origen se clasifican en dos grupos
a. Causa farmacológica
Efectos por acumulación
Efectos por toxicidad: Sobredosificación, hipersensibilidad
Evaluación incorrecta de las condiciones del enfermo
Interacciones medicamentosas
Efectos colaterales y secundarios
Teratogenicidad
Carcinogénesis
Farmacodependencia
Tolerancia
b. Causa orgánica
Idiosincrasia
Hipersensibilidad o alergia

3.2 Causas de toxicidad
A. Sobredosificación
Puede ser absoluta (exceso de dosis) o relativa; la dosis es correcta pero se administra a sujetos hipersensibles (hipotiroideos, insuficiencia hepática o renal, recién nacidos o prematuros, sujetos con hipopotasemia a los que se administra glucósidos, cardíacos...)
B. Hipersensibilidad
Algunos fármacos actúan como haptenos produciendo reacciones alergicas.

3.3 Mecanismos de la alergia
A. Alergia a medicamentos tipo I (inmediata)
Esta forma de alergia comprende reacciones mediadas por IgE a picaduras de animales y medicamentos.
Las reacciones son de tres clases:

• Anafilaxia
• Urticaria
• Angioedema

Las moléculas medicamentosas pequeñas pueden actuar como haptenos cuando se unen a proteínas tranasportadoras iniciando la proliferación y diferenciación de los linfocitos B y la síntesis de anticuerpos IgE. Estos se unen a células cebadas tisulares y basófilos sanguíneos que resultan de este modo sensibilizados. En una exposición posterior el medicamento antigénico se une a anticuerpos desencadenando la liberación de mediadores a respuestas vasculares y la lesión tisular, como la histamina, cininas, prostaglandinas y leucotrienos. Los fármacos que comúnmente causasn reacciones alérgicas tipo I son las penicilinas y las sulfonamidas.
B. Alergia a medicamentos tipo II
En ella intervienen anticuerpos de clase IgG o IgM que se unen a los eritrocitos circulantes. En la reexposición al antígeno hay lisis celular dependiente de complemento. Las reacciones alérgicas tipo II incluyen síndromes autoinmunitarios como agranulocitosis (por varios medicamentos) y lupus eritematoso sistémico (por exposición a hidralacina o procainamida)
C. Alergia a medicamentos tipo III
Este tipo complejo de reacción comprende anticuerpos IgM o IgG fijadores del complemento y tal vez anticuerpos IgE. Son ejemplos la enfermedad del suero inducida por fármacos y la vasculitis; además, el síndrome de Stevens- Johnson puede producirse por mecanismos tipo III
D. Alergia a medicamentos tipo IV
Esta reacción está mediada por células y puede producirse por aplicación tópica de medicamentos, como la dermatitis de contacto.
E. Idiosincrasia
Es una reacción anormal no relacionada con la dosis y cualitativamente diferente de los efectos farmacológicos característicos del medicamento que se presenta en ciertos individuos, como por ejemplo la anemia hemolítica, consecutiva a la administración de 8- aminoquinolinas; o la agranulocitosis que se presenta tras la ingestión de fenilbutazona.

3.4. Efectos colaterales y secundarios
Aquel efecto producido con dosis habituales de medicamento pero que no se desea en un determinado momento; por ejemplo, la atropina se utiliza en el tratamiento del ulcus gastroduodenal pero provoca trastornos de la visión; los antihistamínicos, utilizados como antialérgicos provocan somnolencia. Se denomina efecto secundario el efecto no deseado de un medicamento pero que es consecuencia de su acción farmacológica; por ejemplo, la moniliasis consecutiva a un tratamiento oral con tetraciclinas.
Las manifestaciones tóxicas más importantes son:

• Hipersensibilidad o alergia a los fármacos

•  Shock anafiláctico con hipotensión, disnea, pérdida de conciencia
• Reacciones cutáneas que varían desde el rash ligero a la dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto por cosméticos, pomadas de antibióticos...
• Reacciones del aparto respiratorio: rinitis, asma...
• Reacciones vasculares: urticaria, edema angioneurótico, arteritis por degeneración de la túnica media
• Fiebre
• Reacciones hematológicas: leucocitosis, eosinofilia, adenopatías
• Artralgia
• Depresión de la médula ósea. Necrosis hepática
• Ictericia obstructiva
• Degeneración de los túbulos renales
• Fotosensibilización (tetraciclinas, fenotiazinas, sulfonamidas)

• Alteraciones de piel y mucosas
• Dermatitis exfoliativa (oro, sulfonamidas, vacunas...)
• Alopacia (heparina, antineoplásicos...)
• Hipertricosis (andrógenos)
• Cianosis (sulfonamidas)
• Corrosión (queratolíticos)
• Síndromes de Steven- Johnson y Lyell (barbitúricos, salicilatos, sulfonamidas)
• Lupus eritematoso diseminado y periarteritis nodosa (hidralazina, griseofulvina, sulfonamidas)

• Trastornos digestivos
• Sequedad de mucosas (anticolinérgicos)
• Ulcus gastroduodenal (corticoides, salicilatos, fenilbutazona)
• Perforación yeyunal (cloruro potásico)
• Esteatorrea (neomicina)
• Síndrome de malaabsorción intestinal (aceite de parafina)
• Náuseas, vómitos, diarrea

• Discrasias sanguíneas
• Hipercoagulabilidad (anticonceptivos orales, corticoides)
• Hemorragias por hipotrombinemia (dextrano, ácido paraminosalicílico, salicilatos, dicumarínicos...)
• Eosinofilia (digitálicos)
• Leucopenia, granulocitopenia
• Anemia megaloblástica (difenilhidantoína, trimetoprim, fenobarbital)
• Trombocitopenia
• Agranulocitosis (antineoplásicos, antitiroideos, sulfonas...)
• Anemia aplásica (cloranfenicol, fenilbutazona, oro, 4 aminoquinolinas)
• Metahemoglobinemia (sulfonamidas, fenacetina, nitritos)
•  Crisis de porfiria (barbitúricos, plomo, griseofulvina)
• Anemia hemolítica debida a un déficit de la enzima glucosa 6 fosfato dehidrogenasa, esencial para el ciclo de las pentosas, fuente de NADPI-I y glutatión reducido (sulfonamidas, antipalúdicos, nitxofuranos...

• Hepatotoxicidad
• Necrosis hepatocecular (arsénico, anestésicos halogenados, Atofán, inhibidores de monoaminoxidasa)
• Colostasis intrahepática (fenotiazinas, eritromicina, triacetiloendomicina, metiltestosterona)
• Coma hepático (diuréticos tiazídicos)
• Hiperbilirrubinemia y kernicterus (sulfonamidas, vitamina K)
• Esteatosis (tetraciclinas)
• Hepatitis crónica activa (nitrofurantoína, Aldomet)
• Nefrotoxicidad
• Degeneración tubular (sulfonamidas, antibióticos aminoglicosídicos...)
• Nefritis intersticial (fenacetina)
• Cristalurias renales (sulfonamidas)
• Glomerulonefritis
• Oliguria
• Albuminuria
• Hematuria
• Nefropatías alérgicas (fenilbutazona)

• Trastornos del aparato respiratorio
• Fibrosis pulmonar (bisulfán, metiisergida, hidralazina, procainamida...)
• Broncoespasmo (histamina, betacarotenos, colinomiméticos, alcaloides fenatrénicos del opio, d- tubocurarina)
• Depresión del centro respiratorio (anestésicos generales, hipnóticos, hipoanalgésicos, neurolépticos..)
• Irritación de la mucosa bronquial (expectorantes)

• Trastornos cardiavasculares
• Fibrilación ventricular (glucósidos cardíacos)
• Hipertensión (estrógenos, corticoides)
• Hipotensión
• Colapso
• Arritmias (psicofñarmacos, neorolépticos..)
• Insuficiencia cardíaca (beta adrenolíticos)
• Miocarditis tóxica (emetina)

• Metabolismo y balance hidroelectrolítico
• Deshidratación (purgantes, diuréticos...)
• Hipokaliemia (purgantes, laxantes, diuréticos mercuriales o tiazídicos)
• Hiperkaliemia (triainterene, amiloride, espironolactonas...)
• Retención de sodio (corticoides, pirazolonas)
• Hipercalcemia (vitamina D)
• Hiperuricemia (tiazidas, diazóxido, morfazinamida)
• Acidisis metabólica (cloruro amónico, inhibidores de carbónico anhidrasa...)
• Alcalosis metabólica (diuréticos mercuriales)
• Alcalosis gaseosa (salicilatos)
• Osteoporosis (corticoides, heparina, hidantoínas)

• Sistema endocrino
• Hipoglucemia (inhibidores de monoaminoxidasa, sulfonilureas, insulina, beta adrenolíticos)
• Hiperglucemia (tiazidas, diazóxido, corticoides)
• Atrofia suprarrenal (glucocorticoides)
• Alteraciones sexuales  (andrógenos, estrógenos, progestágenos)
• Hipotiroidismo (sulfonamidas, ácido paraamino salicílico, derivados del tiouracilo, fenilbutazona...)
• Impotencia (guanetidina, alfa adrenolíticos, inhibidores de monoamino-oxidasa...)
• Amenorrea-galactorrea (clorpromazina, sulpiride, reserpina)

• Sistema nervioso central y periférico
• Estimulación y convulsiones (isoniazida, penicilina intrarraquídea)
• Depresión, somnolencia y coma (sedantes centrales)
• Polineuritis (isoniazida)
• Parkinsonismo (reserpina, fenotiazinas, butirofenonas...)
• Síndrome miasténico (bloqueantes neuromusculares, antibióticos aminoglicósidos)
• Insomnio (anfetaminas, ritalina)

• Órganos de los sentidos
• Lesiones del nervio óptico (etambutol, disulfiram, helecho macho...)
• Cataratas (Triparanol o Mer-29)
• Degeneración retiniana (4- aminoquinolinas)
• Glaucoma (atropina, escopolamina, benaclizina, imipramina)
• Anostnia (tirotricina)
• Alteración de la visión de los colores (glucósidos cardíacos, santonina)
• Miopía transitoria (sulfonamidas, acetazolamida)
• Sordera (dihidroestreptomicina, kanamicina...)
• Vértigos (estreptomicina)

• Alteraciones de la conducta
• Incoordinación motora y alteración de reflejos (meprobamato, benzodiazepinas...)
• Ansiedad y aumento de agresividad (cicloserina, anfetaminas, levodopa)
• Alteraciones de la memoria, atención y aprendizaje
• Reacciones paranoides (anfetaminas)
• Depresión con tendencia al suicidio (reserpina)
• PSicosis tóxica con reacción exógena de Bonhoffer (cloranfenicol, glucósidos cardíacos)
• Alucinaciones (atropina)
• Habituación y toxicomanía (etanol, morfina, metadona, barbitúricos, cocaína...)

• Trastornos locales
• Necrosis muscular (cloruro de calcio)
• Tromboflebitis (mostazas nitrogenadas)
• Meningismo químico (penicilina intrarraquídea)
• Espasmos arteriales (pentotal sódico)

• Reacción de Herxheimer: Ocurre con los fármacos de acción infecciosa que llegan a provocar una lisis brutal del agente infeccioso, con liberación masiva de endotoxinas; por ejemplo, la penicilina en el tratamiento de la sífilis, el cloranfenicol en el tratamiento de la fiebre tifoidea, el hetrazán en el tratamiento de la filariasis, las sulfonas en la lepra.
• Trastornos de superinfección: Los antibióticos (tetraciclinas) de amplio espectro, escasa absorción oral y eliminación biliar, afectan a la flora saprófita intestinal normal, se rompe su equilibrio y dos gérmenes no sensibles a la acción de estos antibióticos (el estafilococo dorado y la Cándida Albicans) proliferan, provocando, especialmente el primero una enteritis supertóxica mortal. La pérdida de la flora intestinal normal conduce a cuadros de avitaminosis con carencia de vit K, complejo B, ácido pantoténico...
• Depresión de la defensa inmunitaria: Fenómeno provocado por los glucocorticoides, antineoplásicos e inmunosupresores.

3.5 Efectos teratogénicos y alteraciones cromosómicas
A raíz de la talidomina en 1962 se debe estudiar la acción de los fármacos sobre el feto. La presentación de efectos teratógenos varía según el terreno:

• Materno: es más frecuente la aparición de malformaciones si la embarazada tiene menos de dieciséis años o más de treintay cinco
• Fetal, existencia o no de deficiencias enzimáticas de origen genético
• Del estado de la placenta y de la edad  de la misma, ya que al envejecer aumenta la superficie y disminuye su espesor
• La cronología fetal es también otro factor importante; los agentes teratógenos pueden actuar:
• Antes de la fecundación, lesionando el óvulo o el espermatozoide (antineoplásicos, radiaciones...)
• En el estado de segmentación
• En el período de embriogénesis
• La sensibilidad máxima a los fármacos tiene lugar entre los quince y sesenta días para la especie humana

Los principales medicamentos teratógenos son los siguientes: antidiabéticos orales (sulfonilureas, biguanidas), hormonas sexuales, especialmente los gestágenos y esteroides anabolizantes, que provocan pseudohermafroditismo en los fetos femeninos; los antitiroideos, que provocan bocio; antineoplásicos, antiepilépticos, barbitúricos, antipalúdicos (primetamina, 8-aminoquinolinas, 4- aminoquinolinas), psicofármacos (imipramina), antiinfecciosos (trimetoprim, estreptomicina y cloroquina); estas dos últimas sustancias provocan sorderas fetales.
Durante el parto conviene vigilar la administración de narcóticos que deprimen la respiración fetal y de anticoagulantes de tipo dicumarínico que atraviesan la placenta y pueden provocar graves hemorragias en el recién nacido.
Los fármacos antineoplásicos (Procarbazina o natulán, mostazas nitrogenadas...) provocan alteraciones cromosómicas (fragmentación cromosómica o ruptura de cromátides). El alucinógeno LSD-25 también provoca trastornos cromosómicos.
Es interesante destacar los efectos cancerígenos de alquilizantes, antimitóticos... y mutagénicos (alquilizantes, hidantoínas)

3.6 Tratamiento de intoxicaciones medicamentosas
Las manifestaciones alérgicas desaparecen suprimiendo la administración del fármaco responsable.
Si fuera necesario se puede proceder a una desensibilización. Los simpaticomiméticos, antihistamínicos y corticoides coadyuvan al tratamiento.
Los efectos tóxicos directos se tratan:

A. Expulsión del tóxico (tratamiento evacuante)
Mediante el lavado de piel y mucosas si ha sido ésta la vía de penetración; lavado gástrico y administración de eméticos si ha sido ingerido (conviene que el enfermo esté despierto); respiración artificial si es un gas o líquido volátil; administración de purgantes que deben ser salinos que no favorezcan la absorción del tóxico, como los oleosos.
Se debe favorecer la eliminación (tratamientoeliminador) mediante acidificación o alcalinización si el ph del organismo está cerca del ph del fármaco. Diuresis forzada con manitol (poliuria osmótica), excluyendo previamente toda anomalía cardiovascular, sangría y exanguinotransfusión, diálisis pritoneal o riñón artificial.

B. Utilización de antídotos
Pueden ser:
 a. Antídotos químicos
Actúan por:

• quelación (BAL o dimercaprol, EDTA)
• absorción (carbón animal)
• neutralización (ácidos o bases)
• oxidación (permanganato potásico al 1/1000 ó 1/2000)
• reducción (rongalina en la intoxicación mercurial)
• precipitación (yoduros, tanino, agua albuminosa que se prepara disolviendo seis claras de huevo en un litro de agua)
• inactivación (glucosa en la intoxicación cianurada por formación de cianhidrinas)

b. Antídotos fisiológicos (histamina-adrenalina)
c. Antídotos farmacológicos

• antagonistas competitivos (atropina- pilocarpina, histamina- clemizol)
• agonistas parciales (nalorfina-morfina)

d. Antídotos biológicos
Utilización de antitoxinas como el caso del tétanos, botulismo, picaduras de serpiente, rabia (mediante utilización del suero hiperinmuna del Instituto Pasteur)

C. Tratamiento sintomático
Tiende a sostener las funciones vitales del organismo mientras se elimina el tóxico. Hay que combatir:

• La anoxia con respiración artificial, administración de carbógeno (5% de anhídrido carbónico y 95% de oxígeno), desnudando al enfermo para asegurar la libertad de los movimientos respiratorios.
• El coma, mediante vigilancia, aporte alimenticio y ajuste del balance hidroelectrolítico
• Alteraciones cardiovasculares con analépticos, hipertensores, cardiotónicos, sueros salinos...
• Insuficiencia hepática utilizando hepatoprotectores, si bien su eficacia es bastante discutible.
• Trastornos gastrointestinales con hidratación; manifestaciones nerviosas: sedación de las convulsiones con utilización de psicofármacos, correción de las alteraciones del sistema nervioso autónomo...; prevención de las infecciones con sulfonamidas, antibióticos...

Tema 36: 2.Absorción y eliminación de los fármacos

2.1 Absorción
Es el paso del principio activo de fármaco, desde el lugar donde ha sido liberado, hasta el torrente sanguíneo, atravesando las paredes celulares.
La absorción depende de las características del fármaco, de su preparación farmaceútica y de sus vías de administración: directa o indirecta. Este proceso puede verse alterado por varios factores fisiológicos y patológicos.
-Factores fisiológicos: varían si es un recién nacido, durante el embarazo y en la ancianidad. Las alteraciones de la absorción debidas a los cambios de PH, a la motilidad intestinal, al flujo sanguíneo...
-Factores patológicos: como la presencia de diarreas y vómitos. si el fármaco se administró por vía oral, el aumento del peristaltismo hace que el medicamento permanezca menos tiempo en el intestino y no pueda ser absorbido.

Se denomina absorción el paso de fármaco desde el exterior al medio interno. Se puede considerar el organismo como un conjunto de órganos y tejidos separados del mundo exterior por la piel y las mucosas (digestiva, ocular, respiratoria, urogenital...). Los medicamentos se ponen en contacto con los elementos sobre los que actúan, atravesando la piel o las mucosas intactas, o por efracción de estos revestimientos. En el primer caso la absorción es mediata o indirecta y en el segundo, directa o inmediata.
La absorción supone el paso del fármaco desde el lugar de administración a la circulación sistémica. La tasa de absorción viene determinada por la vía de administración. Los fármacos que se administran vía oral (v.o.) pueden absorberse del tracto digestivo mediante difusión pasiva o transporte activo. El Ph gástrico, la acidez o alcalinidad del fármaco e flujo sanguíneo del lugar de inyección, la superficie disponible para la absorción y el tiempo de contacto con esta superficie son los principales factores que influyen en la absorción.
La biodisponibilidad del fármaco es la cantidad de fármaco que alcanza la circulación sistémica tras la administración por una vía distinta a la i.v. Vendrá determinada por el efecto de primer paso hepático, la solubilidad del fármaco y su estabilidad química.
Las vias de absorción mediatas o indirectas son las siguientes:

• Vía oral
• Vía bucal y sublingual
• Vía rectal
• Vía respiratoria
• Vía cutánea
• Vía conjuntival
• Vía genitourinaria

Las vías de absorción directas o inmediatas son:

• Vía subcutánea
• Vía intramuscular
• Vía intraperitoneal
• Vía intrapleural
• Vía intraarticular
• Vía intravascular: intravenosa, intraarterial, intracardíaca, intralinfática. 
• Vía intraósea
• Vía intratecal
• Vía intraneural

A. Vías mediatas o indirectas
a. Vía oral (absorción gastrointestinal)
El jugo gástrico tiene un Ph muy ácido, ya que es prácticamente una solución de ácido clorhídrico, luego sólo las sustancias ácidas (ácido acetilsalicílico, fenil-butazona...), o muy liposolubles como el etanol pueden absorberse. Las sustancias básicas (morfina, quinina...) se absorben escasamente en el estómago.
En el intestino el ph es más alcalino que en el estómago; la absorción es más rápida debido a la mayor superficie por la presencia de las vellosidades intestinales y a la mas rica vascularización de la mucosa. En el intestino se absorben las sustancias liposolubles (carotenos, vitaminas A, D, E, K...), azúcares (monosacáridos), bases púricas y pirimidínicas, aminoácidos, sales minerales, vitamina B12, medicamentos de carácter básico (morfina, codeína, cafeína...).La absorción tiene lugar preferentemente en los tractos altos de intestino delgado, ya que a nivel de colon sólo se absorbe principalmente agua y sodio.
La vía oral presenta las siguientes ventajas: es fácil y segura, permitiendo la autoadministración de los fármacos, económica y muy bien aceptada por el paciente y en caso de sobredosificación se puede retirar muy facilmente el fármaco si no ha transcurrido demasiado tiempo. entre sus inconvenientes:

• Es demasiado lenta para ser útil en situación de emergencia
• Los fármacos irritantes provocan náuseas y vómitos por irritar la mucosa gástrica
• La presencia de alimentos y otros medicamentos en el aparato digestivo modifica la rapidez o intensidad de la absorción.
• Las venas que drenan la mucosa gastrointestinal son afluentes de la vena porta, por lo que los medicamentos pasan a través del hígado pudiendo ser inactivados total o parcialmente.
• La acidez del jugo gástrico o la presencia de fermentos proteolíticos puede inactivar gran número de fármacos (penicilina G. insulina, vasopresina, ACTH...). Este  inconveniente puede obviarse, en algunos casos, recurriendo al empleo de la cápsula entérica.
• Factores fisiológicos o patológicos, tales como vaciamiento gástrico, motilidad gastrointestinal, ausencia de secreciones, irrigación de las mucosas...modifican la absorción.
• Los caracteres organolépticos de los medicamentos o la naturaleza de los excipientes pueden modificar el procesod e absorción;
• No se puede utilizar esta vía cuando el enfermo está inconsciente.

b. Vía bucal y sublingual
Algunos fármacos colocados debajo de la lengua, se absorben con relativa facilidad y rapidez debido al escaso espesor del epitelio y a su rica vascularización. Las venas que drenan la mucosa bucal son afluentes de la vena cava y no de la vena porta, por lo que se elude el paso por el hígado. La nitroglicerina, alcaloides del cornezuelo de centeno y hormonas sexuales se administran por esta vía.
c. Vía rectal
Se absorben de formaa irregular, variando mucho de unas stancias a otras. Las principales ventajas de esta vía radican en que puede recurrirse a ella en enfermos inconscientes. Los fármacos eluden parcialmente el paso por el hígado, ya que las venas hemorroides media o inferior son afluentes de la vena cava y no de la vena porta, además en esta porción tan istal no son destruidos por las enzimas digestivas. La irritación de la mucosa, incomodidad de administración e irregularidad de absorción son sus principales inconvenientes.
d. Vía respiratoria
A nivel de la mucosa nasal se absorbe por ejemplo el polvo de extracto de posthipófisis, anestésicos locales, vasoconstrictores, antisépticos aplicados topicamente...
La mucosa de la tráquea y de los bronquios tiene una superficie de 80 a 100 metros cuadrados y está muy ricamente vascularizada. Se absorben con gran facilidad los gases anestésicos (ciclopropano, etileno...), líquidos volátiles (fluotane, éter, cloroformo...) o moléculas liposolubles de elevada tensión de vapor (eucaliptol...) que se administran en forma de inhalaciones arrastradas por el vapor de agua), anestésicos locales (cocaína), aerosoles de adrenalina o isuprel...La velocidad de absorción de una sustancia por vía respiratoria depende de su concentración en el aire inspirado, frecuencia respiratoria, perfusión pulmonar y solubilidad en sangre.
e. Vía cutánea
La piel es una vía de absorción deficiente, ya que consta de un epitelio poliestratificado de células cornificadas con función protectora, pero no absorvente, que no se deja atravesar por agua ni sustancias hidrosolubles. Los compuestos muy liposolubles (nicotina, insecticidas organofosforados), o con cierta tensión de vapor, atraviesan la piel intacta. Existen tres fármacos el dimetisulfóxido (DMSO), N-N- Dimetilformamida (DMF) y N-N- Dimetilaetamida (DMAC), que favorecen la absorción percutánea de otros fármacos solubilizados en ellos.
La fricción favorece la penetración de sustancias a través de las glándulas y folículos pilosos. La aplicación de corriente eléctrica (iontoforesis) incrementa la absorción de los compuestos ionizados a través de la piel.
f. Vía conjuntival
La mucosa conjuntival absorbe muchísimos fármacos que pueden provocar gravísimas intoxicaciones sistémicas (atropina). Las osluciones aplicadas por esta vía tienen que ser neutras e isotónicas. en algunos casos se pueden utilizar soluciones oleosas.
g. Vía genitourinaria
La mucosa vesical se comporta de forma semejante a la piel y permite la absorción de muy pocos fármacos, no así las mucosas uretral y vaginal, que absorben gran número de fármacos aplicados tópicamente (anestésicos locales, antisépticos...), llegando a provocar cuadros de intoxicación general.

B. Vías indirectas, inmediatas o parenterales
En este tipo de vías, el fármaco, a diferencia del caso anterior, no tiene que atravesar ninguna barrera celular de tipo epitelial o endotelial. Mediante inyección, se pone en contacto con el medio interno.
La vía parenteral requiere una rigurosa asepsia, es cara, dolorosa y el paciente normalmente no se puede administrar el fármaco por sí mismo; es mucho más rápida que la vía oral, más útil en situaciones de emergencia o intolerancia digestiva, pero si hay sobredosis es muy difícil retirar el fármaco administrado.
Según el punto donde se deposite, se tienen las vías que se comentan a continuación.
a. Vía subcutánea
El fármaco en solución o suspensión se inyecta debajo de la piel, difunde a través de la sustancia fundamental del tejido conectivo y penetra en el torrente circulatoro a través de los capilares. Las soluciones inyectadas tienen que ser neutras e isotónicas, ya que, si no, son muy irritantes y provocan dolor y necrosis. La enzima hialuronidasa favorece la difusión e incrementa la velocidad de absorción, así como el masaje y la aplicación de calor en el punto de inyección. Por el contrario la administración de vasoconstrictores o la aplicación local de frío retarda la absorción a partir del punto de inyección. Las soluciones oleosas pueden enquistarse y provocar la aparición de un absceso estéril. Algunas sustancias (tuberculina, vacunas...) se inyectan en el espesor de la piel y se habla de intradérmica.
b. Vía intramuscular
Por esta vía la absorción es mucho más rápida que por la subcutánea, debido a que el músculo estriado está mucho más irrigado y la inyección es menos dolorosa debido a su menor riqueza en fibras sensitivas; debe evitarse la administarración de sustancias irritantes que provocan necrosis muscular. La inyección puede ponerse en la masa del tríceps, cara anterior del muslo o cuadrante superior y externo de la región glútea; hay que evitar el poner la inyección dentro de un vaso, lo que se comprueba aspirando con el émbolo de la jeringa antes de inyectar, porque si el medicamento es una suspensión o una solución oleosa, se puede provocar una embolia; también es necesario evitar la punción de un tronco nervioso.
c. Vía intraperitoneal
Peligrosa por la posible peritonitis, al atravesar un asa intestinal, aunque se utiliza mucho en farmacología experimental. si se inyecta una siustancia irritante tiene lugar la formación de adherencias peritoneales. La superficie de absorción es muy grande y la rapidez de penetración es equivalente a la de la vía intravenosa.
d. Vía intrapleural
Presenta características muy semejantes a la anterior, es muy poco empleada y en algunas ocasiones se inyectan fermentos proteolíticos o antibióticos en procesos infecciosos localizados en esta serosa.
e. Vía intraarticular
Empleada en reumatología para la administración de cortisónicos. debe extremarse la asepsia
f. Vía intravascular
Dentro de esta la más empleada es la intravenosa, especialmente indicada en casos de urgencia y para administrar medicamentos irritantes por otras vías (soluciones alcalinas, hipertónicas, glucósidos cardíacos, arsenicales, mostazas nitrogenadas...); permite también la administración continuada de fármacos o de grandes volúmenes de soluciones por infusión continua. No se pueden inyectar por vía endovenosa suspensiones ni soluciones oleosas.
La inyección endovenosa debe ponerse muy lentamente para evitar el shock de velocidad, que en el caso de la teofilina puede llegar a ser mortal.
La vía intraarterial se utiliza en la quimioterapia regional de los tumores, para visualizar un determinado territorio mediante la inyección de contraste radiopaco, o para administrar vasodilatadores en el tratamiento de embolias arteriales.
A la vía intracardíaca se recurre en casos desesperados (inyección de adrenalina en la parada cardíaca). La inyección de contraste iodado o de antimicóticos dentro de los linfáticos tiene utilidad en la patología tumoral
g. Vía intraósea
En algunos casos no es posible canalizar una vena y se inyectan fármacos en los huesos planos (esternón). La rapidez de la absorción es semejante a la de la vía itravenosa.
h. Vía intratecal (intraraquídea)
Por esta vía se inyectan sustancias que no atraviesasn la barrera hematoencefálica (antibióticos), o anestésicos locales para la anestesia raquídea debido a la lenta circulación del líquido cerebroespinal; la densidad de las soluciones de anestesicos locales se varía artificialmente; cuando son más densas que el líquido cefalorraquídeo se habla de soluciones hiperbaras; o menos densas, soluciones hipobaras, según la zona que se quiera anestesiar. La inyección de fármacos en los ventrículos cerebrales origina respuestas diferentes a las producidas por otras vías. Así, por ejemplo, de d-tubo-curarina por vía intravenosa es un relajante muscular y por vía intraventricular es convulsivante.
i. Vía intraneural
Anestésicos locales, etanol... se inyectan a nivel de los nervios (anestesia local de infiltración, troncular, plexular, epidural) o de los gánglios simpáticos. El bloqueo de conducción obtenido puede ser reversible, caso de los anestésicos locales, o irreversible, caso del etanol (alcohol), utilizado por esta vía para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

2.2 Eliminación
La eliminación del fármaco a través del riñón se realiza principalmente por filtración glomerular y secreción en el túbulo proximal. La cantidad de fármaco que se elimina del plasma en un periodo de tiempo determinado se denomina acalración renal. En situaciones como el shock cardiogénico, la insuficiencia cardiaca o la hemorragia, en las que el flujo renal está disminuido, la semivida de un fármaco puede aumentar. Si se administra más de un fármaco de forma simultánea, puede establecerse una competición entre ambos por las proteínas plasmáticas y aumentar la excreción del que se una menos a dichas proteínas. La enfermedad renal puede disminuir también la tasa de excreción.
La eliminación es el paso de un fármaco del medio interno al exterior y se rige por los mismos principios expuestos anteriormente.
Se distinguen las siguientes vías de eliminación:

• Renal
• Biliar
• Pulmonar
• Salival
• Gástrica
• Intestinal
• Cutánea
• Lagrimal
• Mamaria

A. Eliminación renal
Todas las sustancias de peso molecular inferior a 69000 filtran por el glomérulo, no pasando los fármacos unidos a proteínas plasmáticas. En la proción distal del tubo contorneado proximal y a lo largo del tubo distal aumenta la concentración de las sustancias liposolubles en la luz tubular y pasan al espacio peritubular a favor de un gradiente de concentración. El ph urinario influye sobre la disociación, interviniendo en el proceso de reabsorción. en el tratamiento de la intoxicación por ácidos débiles (fenobarbital, salicilatos, sulfonamidas...), se alcaliniza la orina con bicarbonato sódico para favorecer la eliminación de estas sustancias por incrementar la fracción ionizada. Si se trata de bases débiles (anfetamina), se acidifica con cloruro amónico. Los ácidos orgánicos disociados (penicilina, benzotiadiazinas, glicuronoconjugados...), se excretan por el túbulo proximal y por un mecanismo de transporte activo que es bloqueado por el probenecid y la caronarnida. El ácido úrico es reabsorbido por este mismo sistema de transporte. Las bases orgánicas (trigonelina, colina, histamina, hexarnetonio...), se excretan por un mecanismo de transporte activo distinto, pues los bloqueantes citados anteriormente no le afectan.
B. Eliminación biliar
 Los medicamentos salen del hígado por vía sanguínea a través de las venas suprahepáticas, por vía linfática o por la bilis. En la excreción biliar intervienen tres procesos de transporte activo: uno para ácidos orgánicos, otro para bases orgánicas y otro para sustancias hidrosolubles no ionizadas (glucósidos cardíacos). El antibiótico novobiocina compite con la bilirrubina a nivel de su transporte activo y aumenta su concentración plasmática provocando ictericia. Los medicamentos eliminados por bilis vuelven a ser reabsorbidos en el intestino (circulación enterohepática)
C. Eliminación pulmonar
Los anestésicos volátiles, dimetilsulfóxido dimetilsulfuro, mentol... se eliminan a través del aire espirado. Los ioduros por secreción bronquial.
D. Eliminación salival
Los ioduros y metales pesados (bismuto, mercurio...) se eliminan por la saliva, siendo reabsorbidos en tractos altos del intestino delgado.
F. Eliminación intestinal
Algunos medicamentos, como la feniotína, pasan de la sangre a la luz intestinal atravesando el epitelio y eliminándose por heces.
G. Eliminación cutánea
Por piel y faneras se elimina el arsénico y a través del sudor, los bromuros e ioduros
H. Eliminación lacrimal
Por las lágrimas se eliminan ioduros que por el conducto lacrimal pasan a las fosas nasales y son reabsorbidos. Debido a esta eliminación de los ioduros por las lágrimas, los enfermos sometidos a esta medicación, afectos a procesos oculares, no pueden ser tratatados con pomadas mercuriales, pues se forma en la conjuntiva ioduro mercúrico, extraordinariamente irritante.
I. Eliminación por glándula mamaria
Algunos fármacos liposolubles (etanol) o bases débiles (nicotina, morfina), pasan a la secreción láctea, que tiene un ph algo más ácido que el del plasma. La eliminación de algunas sustancias como la morfina por esta vía es muy peligrosa, pues se han descrito síndromes de farmacodependencia en lactantes cuyas madres tomaban opiáceos.